A més dels trastorns lleus i dels problemes de salut propis de l’embaràs específics de cada trimestre, la dona ha de saber què és normal i què no ho és durant l’embaràs, i conèixer els serveis de salut que té a l’abast per usar-los en cas d’urgència.
|
Primer trimestre
|
|
Segon trimestre
2.1 Anèmia, 2.2 Hipertensió gestacional, 2.3 Diabetis gestacional |
|
Tercer trimestre
3.1 Ciàtica, 3.2 Metrorràgia, 3.3 Ruptura prematura de membranes, 3.4 Amenaça de part prematur, 3.5 Retard del creixement intrauterí, 3.6 Mort fetal, 3.7 Gestació cronològicament perllongada |
El reconeixement dels signes següents afavoreix el diagnòstic precoç dels problemes de salut relacionats amb l’embaràs:
- Metrorràgia: hemorràgia genital similar a una menstruació.
- Dolor abdominal intens que no cedeix amb el repòs.
- Contraccions regulars i intenses abans de la 37a setmana de gestació.
- Absència de percepció de moviments fetals, durant un dia, a partir del 6è mes.
- Sensació de cansament exagerat i ofec després de fer esforços petits.
- Pèrdua de líquid per la vagina.
- Canvis en el fluix (color, olor o quantitat) i desconfort o pruïja vulvovaginal.
- Més de 38 ºC de febre.
- Migranya persistent que no cedeix amb analgèsics suaus ni amb mesures físiques.
- Molèsties urinàries.
- Diarrea intensa.
- Dolor o inflamació d’una variu.
- Inflor persistent de peus, mans i cara.
- Vòmits persistents
- Alteració de la visió.
- Absència de la percepció de moviments fetals a partir del 5è mes.
Primer trimestre
1.1 Metrorràgia
La metrorràgia és una hemorràgia genital similar a una menstruació. Durant el primer trimestre, una metrorràgia acostuma a indicar alguna anomalia de gestació, com, per exemple, una amenaça d’avortament o una gestació ectòpica. És important fer un diagnòstic clínic i ecogràfic.
1.2 Avortament
L’avortament és l’expulsió o extracció de la mare d’un fetus o embrió de menys de 500 g de pes (o menys de 22 setmanes completes de gestació), independentment o no de l’existència de signes de vida, i del fet que l’avortament hagi estat espontani o provocat.
En general, un 15% de les gestacions dels països occidentals acaben amb un avortament espontani, així, doncs, és un fet relativament freqüent en dones sense problemes de salut. En la majoria dels casos, se’n desconeix la causa, tot i que poden ser ovulars o maternes. Les ovulars estan relacionades amb alteracions cromosòmiques o malformacions de l’embrió, anomalies de la placenta o alteracions hormonals. Les maternes es deuen a malalties maternes, exposició a teratògens o problemes uterins.
Es consideren les situacions següents:
- Interrupció voluntària de l'embaràs (IVE). La legislació en quant a la IVE és molt variable d’un país a un altre, inclusive dins de la Unió Europea. A Espanya, la Llei orgànica 2/2010, de 3 de març, de salut sexual i reproductiva regula la IVE i especifica:
“Article 14. Interrupció de l’embaràs a petició de la dona.
Es pot interrompre l’embaràs dins de les primeres catorze setmanes de gestació a petició de l’embarassada, sempre que concorrin els requisits següents:
a) Que s’hagi informat a la dona embarassada sobre els drets, prestacions i ajudes públiques de suport a la maternitat, en els termes que estableixen els apartats 2 i 4 de l’article 17d’aquesta Llei.
b) Que hagi transcorregut un termini d’almenys tres dies, des de la informació esmentada en el paràgraf anterior i la realització de la intervenció.
Article 15. Interrupció per causes mèdiques.
Excepcionalment, es pot interrompre l’embaràs per causes mèdiques quan es doni alguna de les circumstàncies següents:
a) Que no se superin les vint-i-dues setmanes de gestació i sempre que existeixi greu risc per a la vida o la salut de l’embarassada i així consti en un dictamen emès amb anterioritata la intervenció per un metge o metgessa especialista diferent del que la practiqui o dirigeixi. En cas d'urgència per risc vital per a la gestant es pot prescindir del dictamen.
b) Que no se superin les vint-i-dues setmanes de gestació i sempre que hi hagi risc de greus anomalies en el fetus i així consti en un dictamen emès amb anterioritat a la intervenció per dos metges especialistes diferents del que la practiqui o dirigeixi.
c) Quan es detectin anomalies fetals incompatibles amb la vida i així consti en un dictamen emès amb anterioritat per un metge o metgessa especialista, diferent del que practiqui la intervenció, o quan es detecti en el fetus una malaltia extremadament greu i incurable en el moment del diagnòstic i així ho confirmi un comitè clínic.”
La IVE es pot fer per tècniques quirúrgiques o mèdiques. Les tècniques quirúrgiques inclouen l’aspiració uterina i el raspat uterí (ambdues tenen com a objectiu el buidament de la cavitat uterina). Les tècniques mèdiques consisteixen en l’administració de dos fàrmacs: la mifepristona, que interromp l’embaràs, i el misoprostol, que en provoca l’expulsió. L’elecció d’una o una altra tècnica depèn de criteris com: el criteri professional, el temps d’embaràs i la preferència de la dona.
- Interrupció voluntària de l'embaràs (Departament de Salut)
-
Salut sexual i reproductiva i interrupció voluntària de l'embaràs
(Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad)
- Amenaça d'avortament. Es produeix una hemorràgia intermitent de sang vermella o marró, intermitent i, generalment, escassa, acompanyada o no de dolor, sense dilatació del coll uterí. Amb una ecografia, es pot confirmar la presència de l’embrió i el batec fetal. No hi ha consens pel que fa a la conducta o al tractament de l’amenaça d’avortament, tot i això, generalment es recomana repòs, abstinència sexual i conducta expectant, però no s’ha demostrat que aquests consells evitin l’avortament. Es recomana dur a terme un control ecogràfic en uns dies.
- Avortament en curs. Es produeix una hemorràgia genital acompanyada de dolor abdominal o lumbar, amb dilatació del coll uterí. Es pot adoptar una conducta expectant i esperar un avortament complet o decidir un ingrés hospitalari per fer un raspat uterí sota anestèsia.
- Avortament complet. Es produeix l’expulsió de tot el contingut uterí: ou, membranes i placenta. L’hemorràgia i el dolor s’acaben espontàniament. El cèrvix (coll uterí) es tanca i l’úter torna a la seva mida.
- Avortament diferit. És la interrupció de la gestació sense que es produeixi l’expulsió de l’embrió. Es diagnostica ecogràficament per l’absència del batec fetal i per l’estancament del creixement de l’embrió. La conducta pot ser expectant o fer un tractament mèdic o quirúrgic.
Maneig de l’avortament espontani
El maneig pot ser expectant (deixar que el procés d’avortament segueixi el curs natural, sense interferir amb medicació o cirurgia) o amb tractament farmacològic o quirúrgic.
Els metges us explicaran en que consisteixen les diferents opcions
Cal tenir en compte que la dona que té un avortament, tant si és provocat com si és espontani, pateix una pèrdua i ha de passar un procés de dol. Cal respectar el procés d’acceptació de la pèrdua, animar a expressar els sentiments, tant a la dona com a la parella, si la té, i oferir-li una bona orientació professional sobre alternatives terapèutiques.
No hi ha cap evidència que la dona que ha avortat hagi d’esperar un temps determinat per tornar-se a quedar embarassada.
1.3 Gestació ectòpica
La gestació ectòpica és la que es produeix fora de la cavitat uterina. El 95 % d’aquestes gestacions es produeix a les trompes de Fal·lopi.
Es manifesta amb els signes i símptomes propis de l’embaràs, hemorràgia genital escassa i dolor abdominal general. En els casos més greus, es pot arribar a trencar la trompa compromesa, produir-se una hemorràgia important, dolor agut.
Els metges us explicaran les diferents opcions de tractament en el cas de diagnòstic de gestació ectòpica.
1.4 Hiperèmesi gravídica
Tot i que les nàusees i vòmits són freqüents fins a la 16a setmana de gestació en la majoria de les dones gestants, la hiperèmesi gravídica és una síndrome caracteritzada per:
- nàusees i vòmits persistents,
- intolerància als aliments líquids i sòlids,
- pèrdua de pes,
- deshidratació,
- afectació renal.
En els casos més greus cal fer un ingrés hospitalari.
Les gestacions gemel·lars o múltiples tenen més risc de patir aquesta complicació, tot i que també s’associa a factors psicoemocionals i a l’estrès matern. A banda del tractament mèdic per corregir la deshidratació, cal explorar els sentiments de la dona i l’estat psíquic; el suport psicològic i emocional a la dona i a la família és, sovint, la base per solucionar el problema.
Per a més informació: https://www.infermeravirtual.com/cat/situacions_de_vida/embaras#informacio_relacionada-l_embaras_i_altres_situacions_de_vida
Segon trimestre
2.1 Anèmia
Hi ha diferents tipus d’anèmia però la més freqüent és l’anèmia ferropènica. Els valors d’hemoglobina a la sang per sota de 9 g/dl es consideren anèmia greu i la gestació, en aquest cas, és de risc alt. Segons l’Organització Mundial de la Salut (OMS), l’anèmia de l’embaràs és la concentració d’hemoglobina a la sang materna per sota d’11 g/dl. L’anèmia fisiològica de l’embaràs es considera aquella amb valors d’hemoglobina fins a 11mg/dl, hematòcrit de 34 % i 3.200.000 d’hematies. L’anèmia fisiològica de la gestació es deu a diferents factors:
- Augment del volum sanguini, sobretot entre el 2n i 3r mes, que fa que el ferro de la sang quedi més diluït.
- Augment del consum de ferro i folats, que intervenen directament en l’absorció del ferro, a causa de l’augment de nombre d’eritròcits i del creixement fetal, sobretot, a partir de la segona meitat de l’embaràs.
- Alteració en l’absorció gàstrica del ferro.
Sovint, la gestant que pateix anèmia manifesta símptomes, com ara palpitacions, cansament, pal·lidesa, mareig, etc., que poden confondre’s amb les manifestacions típiques de l’embaràs. Per això, és important confirmar la sospita d’anèmia amb una analítica. El diagnòstic s’acostuma a fer a partir de l’analítica del segon trimestre; un cop diagnosticada l’anèmia ferropènica, és especialment important fer una dieta amb complements de ferro i àcid fòlic i seguir les recomanacions dietètiques que n’asseguren l’absorció.
Una anèmia greu durant l’embaràs augmenta el risc d’avortament, de prematuritat, de mort perinatal i d’infeccions postpart.
2.2. Malaltia hipertensiva de l’embaràs o hipertensió gestacional (HG)
És la hipertensió arterial (HTA) que es diagnostica durant l’embaràs en dones amb tensió arterial (TA) prèvia normal.
Es considera HTA quan s’obtenen valors iguals o majors a 140 mmHG de TA sistòlica (màxima) i 90 de diastòlica (mínima) després de les 20 setmanes de gestació i en dues preses separades per un mínim de quatre hores.
La HG més severa augmenta el risc de prematuritat i de complicacions maternes i fetals greus.
La HG es pot presentar amb diversos graus de gravetat.
- Hipertensió gestacional. Presenta valors alts de TA associats o no a la presència de proteïnes en orina. És la HTA més lleu i només cal fer un seguiment específic de la gestació, que pot fer la dona al seu domicili, per controlar la TA i la presència de proteïnes en orina. També cal ajustar la dieta i els hàbits de vida.
- Preeclàmpsia lleu. Presenta valors de alts de TA i una quantitat significativa de proteïnes en orina en dues determinacions amb tira reactiva separades per un mínim de quatre hores.
- Preeclàmpsia greu. Presenta valors de TA per sobre de 160/110 mmHg, amb una quantitat significativa de proteïnes en orina, disminució de plaquetes, alteració de l’hemograma, dolor epigàstric i símptomes neurològics (cefalea, alteracions visuals, etc.).
- Eclàmpsia. Presenta tots els signes i símptomes del punt anterior, a més de convulsions i coma.
Un cop diagnosticada la HG cal fer un seguiment estricte per controlar la TA, analítiques de sang i d’orina, control del benestar fetal amb RCTG i, en els casos més greus, es recomana fer un ingrés hospitalari i finalitzar la gestació.
Malgrat que la HG es deu a factors relacionats amb la gestació, també cal aplicar mesures higienicodietètiques (una alimentació adequada, exercici físic, control de l’estrès i control del consum de sal i d’alcohol) relacionades amb el control de la HTA.
2.3. Diabetis gestacional
La diabetis gestacional és la que es diagnostica per primer cop en la gestació. Normalment és asimptomàtica i, per això, es recomana fer el test d’O’Sullivan (valoració de la glucosa plasmàtica venosa una hora després de la ingesta oral de 50g de glucosa) a totes les dones embarassades en l’analítica del 2n trimestre. També es recomana fer el test cada trimestre a totes les dones gestants de més de 35 anys amb antecedents familiars de diabetis o amb antecedents de diabetis gestacional en embarassos anteriors i a les dones gestants amb obesitat (amb un índex de massa corporal major de 25).
Per aconseguir un bon control metabòlic, cal que la gestant aprengui a controlar els nivells de sucre a la sang i orina i a cuidar-se amb una bona alimentació i fent exercici. En alguns casos caldrà dur a terme un tractament amb insulina.
En el control de la diabetis, també s’han de seguir les recomanacions dietètiques específiques.
Tercer trimestre
3.1 Ciàtica
Anomenem ciàtica al dolor lumbar causat per la compressió del nervi ciàtic que comença a la natja i que pot arribar fins al taló. El pes de l’úter gràvid comporta modificacions a la columna vertebral que poden provocar el pinçament d’aquest nervi.
En la majoria dels casos, els símptomes milloren amb exercicis específics (estiraments, ioga, etc.), antiinflamatoris i repòs.
3.2 Metrorràgia
L’hemorràgia genital del tercer trimestre és un problema greu que normalment va associat a una inserció anòmala de la placenta (placenta prèvia i variants) o a un despreniment de placenta.
- Placenta prèvia. La placenta s’insereix a prop o a sobre de l’orifici cervical intern (OCI). L’OCI és una part del coll uterí que és la sortida de la matriu. Per això, la implantació de la placenta en aquesta zona pot impedir la sortida natural del nadó i produir hemorràgies importants si el cèrvix es comença a dilatar. Així, doncs, la inserció placentària és un dels aspectes que sempre es busca en les ecografies obstètriques. L’hemorràgia per placenta prèvia no acostuma a produir dolor.
- Despreniment de placenta. En situacions normals, la placenta es desprèn després del naixement del nadó. Un dels problemes més greus que hi pot haver és que la placenta es desprengui abans del naixement. Això pot provocar la mort del nadó i de la mare. El despreniment de placenta pot anar acompanyat o no d’hemorràgia genital, però sempre hi ha un dolor abdominal intens.
En qualsevol dels dos casos, es requereix ingrés hospitalari. Si es confirma la placenta prèvia, cal valorar la magnitud de l’hemorràgia i l’edat gestacional per finalitzar la gestació o per ingressar en una unitat de risc alt obstètric. En cas de despreniment de placenta, s’ha de realitzar una cesària urgent.
3.3 Ruptura prematura de membranes (RPM) en gestació preterme
El fetus es troba dins la bossa amniòtica, envoltat del líquid amniòtic, fins al final de l’embaràs. El trencament de la bossa es pot donar dies o hores abans del part o durant el part. Quan la ruptura es produeix abans que l’embaràs arribi a terme, és a dir, a les 37 setmanes, es considera un trencament prematur de membranes preterme. L’aparició de contraccions o una infecció materna poden provocar aquesta ruptura, però, en la majoria dels casos, se’n desconeix el motiu. La RPM, de vegades, pot anar acompanyada de contraccions que la dona percep com a molèsties abdominals i lumbars. La sortida de líquid amniòtic és molt evident, és a dir, la dona nota que es mulla, però pot confondre aquest fet amb el fluix vaginal abundós típic del final de l’embaràs. En aquest cas, és especialment important confirmar el diagnòstic de RPM amb un test bioquímic específic que detecta les característiques pròpies del líquid amniòtic, com, per exemple, l’alcalinitat. Cal tenir en compte que la RPM augmenta el risc d’infecció fetal i de part prematur.
El maneig de la RPM preterme és diferent segons l’edat gestacional: en gestacions abans de la setmana 35 és aconsellable l’ingrés hospitalari, fer repòs absolut, començar un tractament per madurar els pulmons fetals (administració de corticoides a la gestant per via intramuscular) i dur a terme un conjunt de mesures davant de l’amenaça de part prematur. També està indicat el tractament antibiòtic per evitar la infecció i, si la RPM s’acompanya de contraccions, cal iniciar el tractament farmacològic corresponent per aturar-les.
A partir de la setmana 35 no es prenen mesures per aturar el part si es desencadena.
Un cop fet el diagnòstic, cal evitar els tactes vaginals, perquè augmenten el risc d’infecció, i cal donar informació sobre tot el procés i els riscos que comporta. La dona que pateix una RPM es troba en una situació d’angoixa davant la possibilitat de la prematuritat del fill i tot el què això comporta. Cal que aprengui a observar els símptomes, com el dolor abdominal i lumbar, i les característiques de la pèrdua de líquid amniòtic (la quantitat, el color i l’olor).
3.4 Amenaça de part prematur (APP) i part prematur
L’amenaça de part prematur (APP) és l’aparició de contraccions que produeixen modificacions cervicals abans del final de la gestació. El risc principal de l’APP, si no es fa un diagnòstic precoç i un tractament específic, és el part prematur que, segons l’edat gestacional, pot comportar problemes molt greus per al nadó a causa de la seva immaduresa i, fins i tot, la mort.
Tipus de prematuritat:
- Prematuritat extrema. El naixement es produeix entre les 20 i les 27 setmanes de gestació.
- Prematuritat moderada. El naixement es produeix entre les 28 i les 31 setmanes de gestació.
- Prematuritat lleu. El naixement es produeix entre les 32 i les 36 setmanes de gestació.
A partir de la 34a setmana de gestació, disminueix el risc de seqüeles greus i millora el pronòstic.
L’APP té una simptomatologia molt inespecífica, com ara dolor abdominal, augment del fluix, dolor lumbar, etc.; de vegades, pot anar acompanyada de pèrdua de líquid amniòtic o d’hemorràgia.
Si es confirma l’APP, es recomana l’ingrés hospitalari, repòs absolut, un tractament específic per inhibir les contraccions i un altre tractament per madurar els pulmons fetals (administració de corticoides a la gestant per via intramuscular). Cal donar una informació acurada a la dona i a la família sobre les possibilitats de vida del fetus i de les seqüeles, segons l’edat gestacional.
Un dels aspectes que cal tenir en compte en els casos d’APP és la maduració pulmonar. La maduració pulmonar consisteix a administrar corticoides a la gestant per via intramuscular per accelerar la maduració dels pulmons fetals. La maduració pulmonar disminueix molt significativament el risc de complicacions respiratòries causades per la prematuritat, a més a més, també té efectes beneficiosos sobre altres òrgans fetals. Per això, està indicada en totes les dones que es troben entre la 24a i 34a setmana de gestació amb risc de prematuritat.
3.5 Retard del creixement intrauterí (RCI)
El fetus creix i madura a mesura que avança la gestació. En els controls ecogràfics es prenen mides del fetus: del fèmur i l’húmer, del perímetre cefàlic i abdominal, etc., per confirmar-ne el creixement. En l’ecografia del tercer trimestre, es fa una estimació del pes fetal i es compara amb el pes estimat d’unes taules amb dades classificades segons l’edat gestacional. Es considera un fetus amb RCI aquell que té un pes inferior al percentil 10 per a la seva edat gestacional; estadísticament, només 10 de cada 100 fetus de la mateixa edat gestacional tenen aquest pes o menys. Hi ha diferents tipus de RCI segons les biometries fetals. El RCI pot estar causat per:
- Factors fetoplacentaris: insuficiència placentària, gestació múltiple o malaltia fetal.
- Malformacions fetals.
- Factors materns: desnutrició severa, ingesta de fàrmacs o drogues o malalties maternes (per exemple, HTA).
En qualsevol cas, és important avaluar el benestar fetal amb proves, amb l’estudi de la circulació fetoplacentària i amb un seguiment ecogràfic. En funció del resultat de les proves i de l’edat gestacional, es valora la possibilitat d’aplicar els tractaments de la maduració pulmonar fetal i la finalització de la gestació.
3.6. Mort fetal
La mort del fetus és una de les pitjors experiències que pot patir una dona gestant. Encara que la dona estigui sana, la gestació sigui normal i hi hagi un bon seguiment de l’equip obstètric, es pot produir la mort del fetus, per factors coneguts, com l’asfixia per una volta de cordó, o desconeguts, fins i tot després de l’autòpsia. La reacció davant d’aquest fet, tant de la dona com de la família, depèn del moment de la pèrdua i del motiu; en general, com més avançat està l’embaràs, pitjor és l’experiència.
En els casos de mort fetal, la gestació sol finalitzar amb la inducció del part. Es recomana acompanyar la mare durant totes les fases del procés de dol, acceptar qualsevol tipus de reacció, permetre l’expressió de sentiments i emocions, oferir la possibilitat de poder gaudir d’un espai aïllat i permetre el contacte amb el fill mort.
3.7 Gestació cronològicament perllongada (GCP)
Tradicionalment, es considera aquella gestació que supera les 42 setmanes o els 294 dies. Estudis realitzats a partir de l’any 2002 suggereixen que un percentatge petit dels embarassos poden superar la setmana 42 sense que això suposi cap risc per al fetus. Considerar una gestació com a perllongada pressuposa que tots els nadons haurien néixer en un període de temps estàndard sense tenir en compte les diferències individuals; però hi ha factors genètics que influeixen en la durada de la gestació: són habituals historials familiars de gestacions perllongades. Cada nadó intrauterí té un temps adequat de gestació, de la mateixa manera que durant la infància alguns infants aguanten el cap, s’asseuen o caminen abans que altres.
El líquid amniòtic disminueix a mesura que s’apropa el part i es considera fisiològic. No hi ha estudis clars que determinin amb sensibilitat la quantitat òptima de líquid amniòtic que ha de tenir un fetus al final de l’embaràs.
Per diagnosticar una gestació perllongada, cal tenir una datació acurada de l’embaràs. En el maneig de la GCP es recomana fer els controls de benestar fetal que la dona embarassada i el professional consensuïn. Si no es produeix el part espontani, a partir de la setmana 42, la gestant haurà de ser informada dels riscs i beneficis de la inducció del part i de la conducta expectant per tal de poder prendre la decisió que consideri més adient.