Intervencions obstètriques

Inducció farmacològica

La inducció del part és l’administració de fàrmacs i l’ús de maniobres obstètriques per tal d’iniciar el treball de part.

La inducció pot estar indicada en algunes situacions, per exemple:

• patologia materna
• patologia fetal
• no-inici del part en 12-24 hores després del trencament de les membranes (trencar aigües);
• gestació cronològicament perllongada: gestació de més de 41-42 setmanes.

Els fàrmacs que s’utilitzen en una inducció depenen de les condicions de la cèrvix de la dona (grau d’estovament, escurçament i dilatació) i del grau d’encaixament del cap fetal.

Segons les condicions cervicals i del cap fetal, es farà amb prostaglandines o directament amb amniorexis i oxitocina.

'Inducció farmacològica', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

Estimulació oxitòcica

L’estimulació del part consisteix a administrar oxitocina a la gestant, generalment per via endovenosa, amb l’objectiu de provocar contraccions o d’augmentar-ne la intensitat i la freqüència per tal d’accelerar el treball de part, en el cas que es trobi en una fase latent.

'Estimulació oxitòcica', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES

Inducció no farmacològica

Tradicionalment s’han fet servir mètodes d’inducció no farmacològics.

• Les relacions sexuals. Fan que la dona segregui oxitocina i l’home, prostaglandines seminals, que poden ajudar a estovar la cèrvix uterina i a iniciar el part.
• Les teràpies complementàries. Ofereixen alternatives per ajudar a iniciar el part, com, per exemple, l’estimulació dels mugrons, que provoca la secreció d’oxitocina, l’acupuntura, el shiatsu, etc.

'Inducció no farmacològica', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

Amnioscòpia

És una tècnica que s’utilitza per veure el color de les aigües, quan les membranes encara no s’han trencat, mitjançant un aparell anomenat amnioscopi i un llum. És un procediment que es fa servir poc degut a l’existència de altres mètodes de control fetal.

'Amnioscòpia', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

Amniotomia

L’amniotomia s’indica en la inducció del part, en el part estacionat i quan se sospita que hi ha pèrdua de benestar fetal després de valorar el color i la quantitat de les aigües.

'Amniotomia', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

Episiotomia

És una incisió que es practica a la vagina per ampliar-ne l’espai i, així, accelerar la sortida fetal. Afecta la pell, el múscul i la mucosa vaginal i requereix sutura un cop han sortit el fetus i la placenta.

L’episiotomia es fa amb unes tisores durant la fase d’expulsió, en el moment en què es dóna la presentació cefàlica de corona, és a dir, quan el cap fetal surt i pressiona el perineu. Generalment, es fa sota anestèsia regional o local. L’OMS en qüestiona l’ús indiscriminat i n’aconsella una pràctica restringida, tenint en compte cada cas individualment.

L’episiotomia està indicada quan la persona que assisteix el part creu que és necessària, habitualment en els casos següents:

• Distància petita entre vagina i anus. Entre l’anus i la vagina hi ha una distància mitjana de 3,9 cm; si la distància és menor de 2,5 cm, el risc de lesió perineal augmenta 10 vegades.
• Musculatura perineal rígida. Es tracta de la manca d’elasticitat del perineu.
• Cicatrius de mutilació de genitals femenins o estrips de tercer i quart grau en parts anteriors. Dificulten la distensió de la musculatura.
• Pèrdua del benestar fetal. Fa necessari abreujar el període expulsiu per tal que el fetus neixi al més aviat possible.
• Part complicat. Requereix l’ús d’instruments com ara fòrceps o espàtules.

El massatge perineal prenatal durant les últimes setmanes de gestació és efectiu per prevenir el trauma perineal i les episiotomies, sobretot en dones que esperen el primer fill o a les quals s’ha practicat una episiotomia en un part anterior.

'Episiotomia', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

Instrumentació obstètrica

Es tracta de l’ús del fòrceps, de les espàtules de Thierry o del vacuoextractor o ventosa obstètrica per abreujar el treball de part i accelerar el naixement. La instrumentació pot ser necessària en les situacions següents:
 

Indicacions maternes

• Esgotament matern. Els parts llargs poden arribar a esgotar la mare fins al punt de dificultar la fase d’expulsió, en què la gestant ha d’empènyer fermament i sostingudament per ajudar a néixer el nadó. En aquesta situació també es pot esgotar el múscul uterí, cosa que, en parts molt llargs, redueix l’efectivitat de les contraccions.
• Analgèsia excessiva. Si l’anestèsia peridural s’ha administrat en dosis excessives o la dona és molt sensible a aquest tipus de fàrmacs, la gestant pot arribar a la fase d’expulsió sense cap sensació. Si la dona no sent la pressió de la contracció i del cap fetal, ni l’espoderament, difícilment podrà parir sense ajuda.
• Expulsió perllongada. Es dóna en els casos en què s’atura l’evolució de la sortida fetal. La durada del període expulsiu depèn de si s’usa anestèsia peridural o de si és el primer part. Generalment, els parts amb anestèsia peridural d’un primer fill acostumen a tenir una fase d’expulsió que pot arribar a les quatre hores; en canvi, amb el segon fill i sense anestèsia peridural, el temps que es considera normal, des de la dilatació completa fins a la sortida del fetus, és d’una hora.
• Malaltia materna. Algunes malalties, com ara una cardiopatia, una infecció materna, etc., fan que sigui recomanable abreujar el període expulsiu.

Indicacions fetals

• Pèrdua de benestar fetal. Fa necessari accelerar el naixement.
• Distòcia de rotació. El fetus no es col·loca de manera adequada a la pelvis materna.

La instrumentació obstètrica es pot fer amb els instruments que es descriuen tot seguit:

• Fòrceps

El fòrceps són unes tenalles metàl·liques, fenestrades, formades per dues branques que s’articulen entre si. Aquestes branques s’introdueixen separades a la vagina i es col·loquen una a cada banda del cap del fetus; després, s’articulen i es fa rotar el cap fetal, sobre el qual s’exerceix una tracció fins que surt. És un instrument contraindicat en prematurs, per la pressió que s’exerceix sobre el cap. Per practicar aquesta tècnica, cal aplicar anestèsia, la bossa de les aigües ha d’estar trencada, la dilatació ha de ser total i el cap fetal ha d’estar situat a l’estret inferior de la pelvis.

Complicacions:

• lesions en els teixits materns: cèrvix, vagina i múscul;
• marques o petites ferides temporals al cap fetal;
• lesions o fractures craniofacials en el fetus.

Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid

• Espàtules de Thierry

Les espàtules de Thierry o espàtules són dues culleres metàl·liques que actuen com a calçador o tobogan per al cap fetal. A diferència del fòrceps, aquestes culleres no s’articulen ni pressionen, sinó que amplien l’espai vaginal per ajudar el fetus a descendir i sortir. Els criteris d’aplicació i les complicacions són similars a les de l’ús del fòrceps, tot i que s’hi atribueixen més riscos de lesions en els teixits materns.

Font: Lucia Alcaraz i Julia Cid

• Vacuoextractor o ventosa

Es tracta d’una cassoleta o campana que es col·loca a sobre del cap fetal, en què s’aplica una pressió negativa fins que s’aconsegueix el buit. El buit fa que la cassoleta quedi adherida al cap del fetus i que s’hi pugui exercir una tracció, de manera intermitent i sincronitzada amb la contracció uterina. Per aconseguir el buit progressiu, es necessiten uns 10 o 20 minuts, per la qual cosa aquest instrument no s’utilitza en cas de patiment fetal agut, en què és necessària una extracció ràpida. La ventosa es pot aplicar sense anestèsia.

El vacuoextractor està indicat en situacions similars a les que s’aplica el fòrceps i les espàtules, però amb la limitació del temps; per tant, no es recomana en situacions d’urgència. Tampoc no es pot fer servir en prematurs per la pressió negativa que exerceix sobre el cap, ja que augmenta el risc que el nadó pateixi una hemorràgia intracranial.

La ventosa té menys complicacions maternes que el fòrceps o les espàtules. Les complicacions fetals poden ser: lesions a la zona a la qual s’ha adherit la cassoleta, cefalohematoma (acumulació de sang sota el cuir cabellut que es reabsorbeix espontàniament en uns dies) i hemorràgia intracranial.

'Instrumentació obstètrica', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

La cesària

La cesària és una intervenció quirúrgica que té com a objectiu el naixement del fetus i l’extracció de les membranes i la placenta per via abdominal. L’abordatge del fetus habitualment es fa a través d’una incisió transversa suprapúbica, anomenada incisió de Pfannenstiel. La pell es pot suturar amb grapes o amb fil de niló, que s’han de retirar entre els set i deu dies postintervenció; les sutures internes es reabsorbeixen amb el temps.

La intervenció dura, aproximadament, entre 30 i 60 minuts i habitualment es duu a terme amb anestèsia regional (epidural o raquídia), amb l’avantatge que la mare està completament conscient i pot veure el nounat immediatament. Rarament és necessària l’anestèsia general.

Hi ha dos tipus de cesària. La cesària electiva és aquella que es programa abans de que s'iniciï el part per diferents indicacions. La cesària de recurs és aquella que s'indica durant el curs del part.

Complicacions

Els avenços mèdics han fet que les cesàries siguin cada cop més segures, però els índexs de morbimortalitat maternofetal per cesària encara són importants si es comparen amb els del part vaginal

'La cesària', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell

Altres intervencions

A banda de les obstètriques, hi ha una sèrie d’intervencions generals que es duen a terme a les sales de parts.

• Col·locació d’una via endovenosa. A la nostra sala de parts es col·loca una via endovenosa a la dona.
• Sondatge vesical. Es recomana el sondatge ocasional no permanent de la bufeta de l’orina a dones sotmeses a anestèsia peridural, ja que la bufeta plena pot ser un obstacle perquè el nadó surti. El sondatge vesical permanent està indicat per a dones a les quals s’ha de practicar una cesària.
• Ènema. Tradicionalment, s’administrava un ènema a totes les dones que ingressaven en una sala de parts amb l’objectiu de netejar el recte per reduir el risc d’infecció. Aquesta pràctica és del tot obsoleta, dolorosa i incòmoda per a la dona, no garanteix que el recte estigui lliure de femta en el moment del naixement, ni redueix el risc d’infecció perineal. Generalment, la dona evacua diverses vegades durant la fase de pròdroms i de dilatació de manera espontània. L’administració de l’ènema s’ha de limitar a aquelles dones que ho sol·licitin expressament o a les que presentin l’ampul·la rectal plena i no puguin evacuar espontàniament.
• Rasurat. El rasurat de la zona pubiana i genital també ha estat una pràctica generalitzada a les sales de parts. L’objectiu del rasurat era buidar de pèl la zona genital per tal d’augmentar l’asèpsia del part i de facilitar la feina a l’assistent que havia de suturar l’estrip o l’episiotomia. Igual que l’administració d’ènemes, és una pràctica obsoleta, i incòmoda i dolorosa per a la dona. Caldria evitar, doncs, el rasurat i substituir-lo per un tallat del pèl arran de pell, limitat a la zona que es vol suturar. En cas de cesària, es recomana rasurar únicament la part més alta del pèl pubià i just abans de la intervenció.
• Dejú. D’ençà que l’any 1946 es va descriure la síndrome de Mendelson (que és el pas de contingut gàstric als pulmons), es va recomanar el dejú abans del part. Cal recordar, però, que aquesta síndrome només es dóna quan la persona es troba sota anestèsia general o quan està inconscient. A partir de 1970, l’anestèsia regional ha desplaçat la general en tots els camps de la cirurgia, particularment, en el camp de l’obstetrícia; per tant, el risc de desenvolupar aquesta síndrome ha disminuït.

Així doncs, el dejú durant el part és una pràctica en desús, que pot comportar complicacions:

• No garanteix que l’estómac estigui buit (les digestions de les gestants són més lentes).
• Augmenta l’acidesa del contingut gàstric ja que incrementa la producció d’àcid clorhídric; la gravetat de la síndrome de Mendelson té relació amb el volum del contingut aspirat i amb l’acidesa.
• Pot produir deshidratació.
• Pot produir hipoglucèmia (baixada de glucosa en la sang) i provocar cetosi (desequilibri del metabolisme que indica que s’estan consumint les reserves emmagatzemades al cos en forma de greixos); aquestes situacions comporten:
• nàusees i vòmits,
• mal de cap,
• suors, alteracions visuals i pèrdua de coneixement,
• esgotament matern;
• alentiment del treball de part, per la disminució de la freqüència i la força de les contraccions, i augment del risc de complicacions (que poden comportar un part instrumental);
• compromís en l’aportació d’energia al fetus i pèrdua de benestar fetal i neonatal.

• Hidratació durant el treball de part: La dona que no presenta factors de risc necessita beure líquids durant el treball de part i se l’ha d’animar tant si vol anestèsia epidural com si no en vol. Es recomana portar aigua o begudes isotòniques per al seu consum per al treball del part

'Altres intervencions', d'Infermera Virtual, contingut sota llicència CC BY-NC-ND 3.0 ES, amb modificacions realitzades pel Servei de Ginecologia i Obstetrícia de l'Hospital de Sabadell