DIGOXINA   +    TORASEMIDA


DIGITALICOS + DIURETICOS ELIMINADORES DE POTASIO EFECTO PREVISIBLE Posible aumento de la toxicidad del digitálicos (riesgo de arritmias cardíacas) como consecuencia de la hipokalemia. IMPORTANCIA CLÍNICA La interacción parece ser importante, especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca, en los que el tratamiento de diuréticos con digoxina ha constituido uno de los tratamientos de primera línea de la enfermedad. La probabilidad de interacción en caso de que no aparezca hipopotasemia es nula, por lo que si se administran conjuntamente diuréticos con digoxina, es imprescindible controlar los valores de potasio. Si se observase hipopotasemia (menor a 3,5 mEq/l) se recomienda reducir la dosis del diurético, administrar suplementos de potasio o asociar al tratamiento fármacos hiperkalemiantes, como diuréticos ahorradores de potasio o IECA. MECANISMO DE INTERACCIÓN Aunque todavía no está esclarecido, parece ser que la hipokalemia inducida por los diuréticos es la principal responsable de la aparición de efectos tóxicos de los digitálicos. La digoxina actúa a través del bloqueo de la ATPasa Na+/K+, aumentando la permeabilidad al calcio, y favoreciendo por tanto la contracción del miocito cardíaco. Los niveles de electrolitos definen los efectos de la digoxina, y de tal forma, la hipokalemia se ha asociado a una potenciación de los mismos. En caso de hipokalemia inducida por diuréticos, es normal por tanto la aparición de un cuadro de intoxicación digitálico, caracterizado por la presencia de arritmias cardiacas. Por otra parte, algunos autores afirman que la furosemida podría reducir la excreción renal de la digoxina, tal y como se ha demostrado en algunos estudios en los que el aclaramiento renal de la digoxina era menor entre los pacientes con hipopotasemia. EVIDENCIAS CLÍNICAS 1-4. Se registraron arritmias cardíacas en 6 de 12 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva con bajos niveles de potasio, en presencia de niveles séricos de digoxina superiores a 2 ng/ml (1). Algunos estudios sugieren que furosemida reduce la excreción urinaria de digoxina (2,4) aumentando la semivida de eliminación de 37 a 86 horas. 5. Presenta datos que demuestran que, dentro de un rango determinado de concentraciones plasmáticas de digoxina, la incidencia de efectos tóxicos debidos al cardiotónico se eleva, a medida que los niveles de potasio disminuyen. 6. En un estudio retrospectivo de 60 enfermos que habían experimentado una reacción tóxica a los glucósidos cardiotónicos, se comprobó que el 40% de los pacientes estaban tomando diuréticos tiazídicos o mercuriales. 7. En un estudio sobre 88 pacientes que habían mostrado en 12 meses 92 episodios de cardiotoxicidad atribuidos a intoxicación digitálica, se comprobó que el 69% de ellos estaba tomando al mismo tiempo tiazidas o diuréticos mercuriales. 8. En un estudio epidemiológico de 441 pacientes que estaban tomando digoxina, resultó que el 18,4% presentaban efectos secundarios debidos a la digoxina. Se produjo depleción de potasio (niveles inferiores a 3,5 mEq/l) debida al uso de diuréticos en el 16% de los pacientes que habían experimentado efectos secundarios, mientras que la incidencia de hipokalemia fue tan sólo del 3,8% en los que no los habían padecido. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Steiness E. Cardiac arrhythmias induced by hypokalaemia and potassium loss during maintenance digoxin therapy. Br Heart J, 1976; 38(2): 167-72. 2. Naafs MA. Renal clearance of digoxin in man after sodium loading or furosemide treatment. Eur J Clin Pharmacol, 1983; 25(3):375-9. 3. McAllister RG. J Clin Pharmacol 1976;16:110. 4. Tsutsumi E. Effect of furosemide on serum clearance and renal excretion of digoxin. J Clin Pharmacol, 1979; 19(4): 200-4. 5. Jeliffe RW. Ann Intern Med 1973;78:821. 6. Tawakkol AA. A prospective study of digitalis toxicity in a large city hospital. Med Ann Dist Columbia, 1967; 36(7): 402-9. 7. Rodensky PL. Observations on digitalis intoxication. Arch Intern Med, 1961; 108: 171-88. 8. Shapiro S. The epidemiology o digoxin. A study in three Boston hospitals. J Chron Dis, 1969; 22(5):361-71. 9. Gooch AS. Influence of exercise on arrhythmias induced by digitalis-diuretic therapy in patients with atrial fibrillation. Am J Cardiol, 1974; 33(2): 230-7. 10. Poole-Wilson PA. Letter: Hypokalaemia, digitalis, and arrhythmias. Lancet, 1975; 1(7906):