Formulari d'inscripció

[La preinscripció a un curs NO significa la seva acceptació.]

[Si el nombre de preinscripcions supera al de les places programades per a un curs, es procedirà a fer una priorització per ordre d'inscripció.]
 
Jornada - Reunió del Grup de Diàlisi Peritoneal de Catalunya i Balears - 16/11/2017 al 16/11/2017


 Nom
 Primer cognom
 Segon cognom
 Naixement /  / 

 Telèfon
 Mòbil
 E-mail *
 Domicili
 Codi postal  Localitat  
 NIF
 Professió/Servei
 Centre
Tots els camps són obligatoris
 
* És molt important que l'e-mail que ens indiqui estigui actiu, ja que l'utilitzarem per contactar amb vostè.
He llegit i accepto la política de privacitat

Les vostres dades seran conservades per als fins previstos durant un període aproximat de vint anys des de la seva recepció. Passat aquest període es procedirà a la seva eliminació.
Consulteu la política de privacitat
Omplir i trametre aquest formulari és mostra de consentiment inequívoc i implícit del tractament de les seves dades personals.
Per a qualsevol consulta o aclariment podeu contactar amb nosaltres a l'adreça efreixa@tauli.cat