Intervenciones obstétricas


inducción farmacológica

La inducción del parto es la administración de fármacos y el uso de maniobras obstétricas para iniciar el trabajo de parto.

La inducción puede estar indicada en algunas situaciones, por ejemplo:

  • patología materna
  • patología fetal
  • no inicio del parto en 12-24 horas después del rotura de las membranas (Romper aguas);
  • gestación cronológicamente prolongada: Gestación de más de 41-42 semanas.


Los fármacos que se utilizan en una inducción dependen de las condiciones de la cérvix de la mujer (grado de ablandamiento, acortamiento y dilatación) y del grado de encaje de la cabeza fetal.

Según las condiciones cervicales y de la cabeza fetal, se hará con prostaglandinas o directamente con amniorexis y oxitocina.

 

'Inducción farmacológica', d'enfermera Virtual, Contenido bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 SE, Con modificaciones realizadas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Sabadell

 


estimulación oxitócicos

La estimulación del parto consiste en administrar oxitocina la gestante, generalmente por vía endovenosa, con el objetivo de provocar contracciones o de aumentar la intensidad y la frecuencia para acelerar el trabajo de parto, en el caso de que se encuentre en una fase latente.

 

Estimulación oxitócicos ', d'enfermera Virtual, Contenido bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 SE

 


 

Inducción no farmacológica

Tradicionalmente se han utilizado métodos de inducción no farmacológicos.

  • Las relaciones sexuales. Hacen que la mujer segregue oxitocina y el hombre, prostaglandinas seminales, que pueden ayudar a ablandar la cérvix uterina ya iniciar el parto.
  • Los terapias complementarias. Ofrecen alternativas para ayudar a iniciar el parto, como, por ejemplo, la estimulación de los pezones, que provoca la secreción de oxitocina, la acupuntura, el shiatsu, etc.

 

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amnioscopia

Es una técnica que se utiliza para ver el color de las aguas, cuando las membranas aún no se han roto, mediante un aparato llamado amnioscopio y una lámpara. Es un procedimiento que se utiliza poco debido a la existencia de otros métodos de control fetal.

 

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amniotomía

La amniotomía indica en la inducción del parto, en el parto estacionado y cuando se sospecha que hay pérdida de bienestar fetal tras valorar el color y la cantidad de las aguas.

 

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episiotomía

Es una incisión que se practica en la vagina para ampliar el espacio y, así, acelerar la salida fetal. Afecta a la piel, el músculo y la mucosa vaginal y requiere sutura una vez han salido el feto y la placenta.

La episiotomía se hace con unas tijeras durante la fase de expulsión, en el momento en que se da la presentación cefálica de corona, es decir, cuando la cabeza fetal sale y presiona el perineo. Generalmente, se hace bajo anestesia regional o local. La OMS cuestiona el uso indiscriminado y aconseja una práctica restringida, teniendo en cuenta cada caso individualmente.

La episiotomía está indicada cuando la persona que asiste el parto cree que es necesaria, habitualmente en los casos siguientes:

  • Distancia pequeña entre vagina y ano. Entre el ano y la vagina hay una distancia media de 3,9 cm; si la distancia es menor de 2,5 cm, el riesgo de lesión perineal aumenta 10 veces.
  • Musculatura perineal rígida. Se trata de la falta de elasticidad del periné.
  • Cicatrices de mutilación de genitales femeninos o desgarros de tercer y cuarto grado en partes anteriores. Dificultan la distensión de la musculatura.
  • Pérdida del bienestar fetal. Hace necesario abreviar el periodo de expulsión para que el feto nazca lo antes posible.
  • parte complicado. Requiere el uso de instrumentos tales como fórceps o espátulas.
Imagen de una episiotomía. Web Enfermera Virtual


El masaje perineal prenatal durante las últimas semanas de gestación es efectivo para prevenir el trauma perineal y las episiotomías, sobre todo en mujeres que esperan el primer hijo oa las que se ha practicado una episiotomía en un parto anterior.

 

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instrumentación obstétrica

Se trata del uso del fórceps, de las espátulas de Thierry o del vacuoextractor o ventosa obstétrica para abreviar el trabajo de parto y acelerar el nacimiento. La instrumentación puede ser necesaria en las siguientes situaciones:
 

indicaciones maternas

  • agotamiento materno. Los partos largos pueden llegar a agotar la madre hasta el punto de dificultar la fase de expulsión, en el que la gestante debe empujar firmemente y sostenidamente para ayudar a nacer el bebé. En esta situación también se puede agotar el músculo uterino, lo que, en partes muy largos, reduce la efectividad de las contracciones.
  • analgesia excesiva. Si elanestesia peridural se ha administrado en dosis excesivas o la mujer es muy sensible a este tipo de fármacos, la gestante puede llegar a la fase de expulsión sin ninguna sensación. Si la mujer no siente la presión de la contracción y de la cabeza fetal, ni el pujo, difícilmente podrá parir sin ayuda.
  • expulsión prolongada. Se da en los casos en que se detiene la evolución de la salida fetal. La duración del período expulsivo depende de si se usa anestesia peridural o de si es la primera parte. Generalmente, los partos con anestesia peridural de un primer hijo suelen tener una fase de expulsión que puede llegar a las cuatro horas; en cambio, con el segundo hijo y sin anestesia peridural, el tiempo que se considera normal, desde la dilatación completa hasta la salida del feto, es de una hora.
  • enfermedad materna. Algunas enfermedades, como una cardiopatía, una infección materna, etc., hacen que sea recomendable abreviar el parto.


indicaciones fetales

  • Pérdida de bienestar fetal. Hace necesario acelerar el nacimiento.
  • Distocia de rotación. El feto no se coloca de manera adecuada en la pelvis materna.


La instrumentación obstétrica se puede hacer con los instrumentos que se describen a continuación:

 

  • fórceps

El fórceps son unas tenazas metálicas, fenestradas, formadas por dos ramas que se articulan entre sí. Estas ramas se introducen separadas en la vagina y se colocan una a cada lado de la cabeza del feto; después, se articulan y se hace rotar la cabeza fetal, sobre el que se ejerce una tracción hasta que sale. Es un instrumento contraindicado en prematuros, Por la presión que se ejerce sobre la cabeza. Para practicar esta técnica, hay que aplicar anestesia, la bolsa de las aguas debe estar rota, la dilatación debe ser total y la cabeza fetal debe estar situado en el estrecho inferior de la pelvis.

complicaciones:

  • lesiones en los tejidos maternos: cérvix, vagina y músculo;
  • marcas o pequeñas heridas temporales en la cabeza fetal;
  • lesiones o fracturas craneofaciales en el feto.

 

Fórceps. Fuente: Lucía Alcaraz y Julia Cid. Fuente: Lucia Alcaraz y Julia Cid

 

  • Espátulas de Thierry

Las espátulas de Thierry o espátulas son dos cucharas metálicas que actúan como calzador o tobogán para la cabeza fetal. A diferencia del fórceps, estas cucharas no articulan ni presionan, sino que amplían el espacio vaginal para ayudar al feto a descender y salir. Los criterios de aplicación y las complicaciones son similares a las del uso del fórceps, aunque se atribuyen más riesgos de lesiones en los tejidos maternos.

Imagen de espátulas. Fuente: Lucía Alcaraz y Julia Cid Fuente: Lucia Alcaraz y Julia Cid

 

  • Vacuoextractor o ventosa

Se trata de una cazoleta o campana que se coloca encima de la cabeza fetal, en el que se aplica una presión negativa hasta que se consigue el vacío. El vacío hace que la cazoleta quede adherida al cabeza del feto y que se pueda ejercer una tracción, de manera intermitente y sincronizada con la contracción uterina. Para conseguir el vacío progresivo, se necesitan unos 10 o 20 minutos, por lo que este instrumento no se utiliza en caso de sufrimiento fetal agudo, en los que es necesaria una extracción rápida. La ventosa se puede aplicar sin anestesia.

El vacuoextractor está indicado en situaciones similares a las que se aplica el fórceps y las espátulas, pero con la limitación del tiempo; por tanto, no se recomienda en situaciones de urgencia. Tampoco se puede usar en prematuros por la presión negativa que ejerce sobre la cabeza, ya que aumenta el riesgo de que el bebé sufra una hemorragia intracraneal.

La ventosa tiene menos complicaciones maternas que el fórceps o espátulas. Las complicaciones fetales pueden ser: lesiones en la zona a la que se ha adherido la cazoleta, cefalohematoma (acumulación de sangre bajo el cuero cabelludo que se reabsorbe espontáneamente en unos días) y hemorragia intracraneal.

Imagen de extracción de bebé con ventosa.

 

Instrumentación obstétrica ', d'enfermera Virtual, Contenido bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 SE, Con modificaciones realizadas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Sabadell

 


la cesárea

La cesárea es una intervención quirúrgica que tiene como objetivo el nacimiento del feto y la extracción de las membranas y la placenta por vía abdominal. El abordaje del feto habitualmente se hace a través de una incisión transversa suprapúbica, llamada incisión de Pfannenstiel. La piel se puede suturar con grapas o con hilo de nylon, que deben retirarse entre los siete y diez días post; las suturas internas se reabsorben con el tiempo.

La intervención dura, aproximadamente, entre 30 y 60 minutos y habitualmente se lleva a cabo con anestesia regional (epidural o raquídea), con la ventaja de que la madre está completamente consciente y puede ver el recién nacido inmediatamente. Raramente es necesaria la anestesia general.

Hay dos tipos de cesárea. La cesárea electiva es aquella que se programa antes de que se inicie el parto por diferentes indicaciones. La cesárea de recurso es aquella que se indica durante el curso del parto.

complicaciones

Los avances médicos han hecho que las cesáreas sean cada vez más seguras, pero los índices de morbimortalidad materno-fetal por cesárea todavía son importantes si se comparan con los del parto vaginal

 

La cesárea ', d'enfermera Virtual, Contenido bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 SE, Con modificaciones realizadas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Sabadell

 


 

otras intervenciones

Aparte de las obstétricas, hay una serie de intervenciones generales que se llevan a cabo en las salas de partos.

  • Colocación de una vía endovenosa. En nuestra sala de partos se coloca una vía endovenosa a la mujer.
  • sondaje vesical. Se recomienda el sondaje ocasional no permanente de la vejiga de la orina en mujeres sometidas a anestesia peridural, ya que la vejiga llena puede ser un obstáculo para que el bebé salga. El sondaje vesical permanente está indicado para mujeres a las que se ha de practicar una cesárea.
  • enema. Tradicionalmente, se administraba un enema a todas las mujeres que ingresaban en una sala de partos con el objetivo de limpiar el recto para reducir el riesgo de infección. Esta práctica es del todo obsoleta, dolorosa e incómoda para la mujer, no garantiza que el recto esté libre de heces en el momento del nacimiento, ni reduce el riesgo de infección perineal. Generalmente, la mujer evacua varias veces durante la fase de pródromos y de dilatación de manera espontánea. La administración del enema debe limitarse a aquellas mujeres que lo soliciten expresamente oa las que presenten la ampolla rectal llena y no puedan evacuar espontáneamente.
  • rasurado. El rasurado de la zona pubiana y genital también ha sido una práctica generalizada en las salas de partos. El objetivo del rasurado era vaciar de pelo la zona genital para aumentar la asepsia del parto y de facilitar el trabajo al asistente que tenía que suturar el desgarro o la episiotomía. Al igual que la administración de enemas, es una práctica obsoleta, e incómoda y dolorosa para la mujer. Habría que evitar, pues, el rasurado y sustituirlo por un cortado del pelo a ras de piel, limitado a la zona que se quiere suturar. En caso de cesárea, se recomienda rasurar únicamente la parte más alta del vello pubiano y justo antes de la intervención.
  • ayuno. Desde que en 1946 se describió el síndrome de Mendelson (que es el paso de contenido gástrico a los pulmones), se recomendó el ayuno antes del parto. Hay que recordar, sin embargo, que este síndrome sólo se da cuando la persona se encuentra bajo anestesia general o cuando está inconsciente. A partir de 1970, la anestesia regional ha desplazado la general en todos los campos de la cirugía, particularmente, en el campo de la obstetricia; por tanto, el riesgo de desarrollar este síndrome ha disminuido.

Así pues, el ayuno durante el parto es una práctica en desuso, que puede conllevar complicaciones:

  • No garantiza que el estómago esté vacío (las digestiones de las gestantes son más lentas).
  • Aumenta la acidez del contenido gástrico ya que incrementa la producción de ácido clorhídrico; la gravedad del síndrome de Mendelson tiene relación con el volumen del contenido aspirado y con la acidez.
  • Puede producir deshidratación.
  • Puede producir hipoglucemia (bajada de glucosa en la sangre) y provocar cetosis (desequilibrio del metabolismo que indica que se están consumiendo las reservas almacenadas en el cuerpo en forma de grasas); estas situaciones conllevan:
  • náuseas y vómitos,
  • dolor de cabeza,
  • sudores, alteraciones visuales y pérdida de conocimiento,
  • agotamiento materno;
  • ralentización del trabajo de parto, por la disminución de la frecuencia y la fuerza de las contracciones, y aumento del riesgo de complicaciones (que pueden suponer un parte instrumental);
  • compromiso en la aportación de energía al feto y pérdida de bienestar fetal y neonatal.
  • Hidratación durante el trabajo de partoLa mujer que no presenta factores de riesgo necesita beber líquidos durante el trabajo de parto y se le debe animar tanto si quiere anestesia epidural o no en vuelo. Se recomienda llevar agua o bebidas isotónicas para su consumo para el trabajo del parto

 

'Otras intervenciones', d'enfermera Virtual, Contenido bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0 SE, Con modificaciones realizadas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de Sabadell