Formulari d'agraïments, reclamacions i/o suggeriments

- Els camps amb * són obligatoris -


Seleccioneu el tipus de formulari *
És vostè la persona afectada o emplena el formulari en nom d'una altra persona?

Dades de la persona afectada

Nom*
1r Cognom*
2n Cognom*
CIP*
DNI*
Correu electrònic*
Adreça Tipus de via*
Nom de la via*
Núm. de la via*
Codi postal *
Localitat *
Telèfon mòbil*
Data de naixement*
Sexe*
Exposició dels fets ( Límit 2000 caràcters )*

Dades de la persona que emplena el formulari

Nom *
1r Cognom *
2n Cognom *
CIP
DNI *
Correu electrònic *
Adreça*
Localitat*
Codi postal*
Telèfon mòbil *
Data de naixement *
Sexe *
Grau de parentiu amb la persona afectada*



Protecció de dades

Consulteu la política de privacitat
Omplir i trametre aquest formulari és mostra de consentiment inequívoc i implícit del tractament de les seves dades personals