Hèrnia inguinal

Definició

L'hèrnia és un defecte del canal inguinal, que permet la sortida del contingut de la cavitat abdominal fora de l'abdomen, a través d'una bossa o sac herniari.

Podem trobar 3 tipus d'hèrnies a l'engonal a la infància:

Ens referirem a la més freqüent de totes elles, que és l'hèrnia inguinal indirecta. Per comprendre millor el procés veurem primer un resum del desenvolupament del canal inguinal.

Desenvolupament del canal inguinal

A la 4a setmana de gestació es forma la gònada, en situació cefàlica al metanefros: a les setmanes següents comença el camí de descens.

Als 2 mesos la gònada es troba a pol renal inferior i comença la formació de dos fossetes o diverticles (canal peritoneu vaginal en el nen o conducte de Nuck a la nena), que serà complet als 3 mes de vida intraúter, fins arribar a l'escrot.

Alhora, es produeix el descens del testicle fins a sobre del pubis però, no serà fins al setè mes en què baixarà a l'escrot o al llavi major si es tracta del lligament rodó en el cas de la nena. Immediatament el conducte es tancarà per quedar reduït a un tracte fibrós, el lligament de Cloquet.

Aquesta és la situació desitjable, però aquest procés no s'ha completat a la majoria de nadons, ja que sabem que aquesta comunicació resta permeable en el 80-90 % d'ells.

No es tracta d'una verdadera hèrnia, sinó d'un conducte virtual que no té perquè donar clínica; sabem també que es troba permeable en el 20-30 % d'adults, sense clínica.

La major part d'aquestes comunicacions tancarà espontàniament durant els primers 2 anys de vida. El que vé reforçat pel fet que al nadó amb processos d'hiperpressió intraabdominal que no tenen major freqüència de persistència del conducte peritoneu vaginal, però sí major percentatge d'hèrnies.

La persistència de la comunicació, en cas de donar clínica, ho pot fer de diferents maneres:

• Si aquesta es prou gran com per permetre el pas de intestí, parlarem d'hèrnia.
• Si sols del líquid abdominal, d'hidrocel.
• Si queda patent a la meitat del seu recorregut i tancat per dalt i per baix, parlarem de quist de cordó.
• Si resta sols permeable per la part inferior parlarem d'hidrocel no comunicant.

Etiologia

L'etiologia de l'hèrnia inguinal en el nen és congènita i es relaciona amb el descens testicular a la seva bossa, en el cas del baró, i del lligament rodó al seu llavi major a la nena. Poc més sabem sobre l'etiologia i desconeixem perquè hi ha diferències racials: a la raça negra és més freqüent. Sabem que d'un 11 a un 20 % de nens que pateixen el procés tenen història familiar d'hèrnia inguinal i que és més alta la incidència en bessons: entre un 10-6 % si són nens i entre un 4-1 % si són nenes. No podem dons descartar (Bakwin) el factor genètic.

Història

Coneguda des d'antic, ja l'any 1552 abans de Jesucrist els egipcis descrivien el tractament de les hèrnies amb compressió externa y dieta. Galeno al 176 abans de J.C. va descriure el "procesus vaginalis peritonei". Cirurgians àrabs al segle VII cauteritzaven l'anell inguinal extern i suturaven el teixit al pubis i castraven al malalt. Del segle XV data la primera reparació d'una hèrnia inguinal (susruta). Ambroise Pare al segle XVII suggereix la necessitat del tractament quirúrgic de les hèrnies als nens. Banks al 1882 és el primer en suggerir que es poden tancar sense necessitat d'obrir el canal inguinal, tancant solament el sac herniari, mètode posteriorment popularitzat per MacLennan y Herzfeld als anys 20. Ferguson al 1889 emfatitza la necessitat de lligar el sac herniari molt amunt al canal inguinal obrint l'aponeurosi de l'obliqu major, tècnica usada per nosaltres.

Descripció

L'hèrnia és un defecte del canal inguinal, que permet la sortida del contingut de la cavitat abdominal fora de l'abdomen, a través d'una bossa o sac herniari que protrueix per l'orifici inguinal profund i segueix el canal inguinal poden arribar fins a l'escrot. Anatòmicament, el sac herniari està situat anteriorment al deferent i vasos espermàtics.

Quan trobem un diverticle de Meckel al cas parlem d'Hèrnia de Littre.

Parlem d'hèrnia encarcerada quan el seu contingut és retingut fora de l'abdomen, tornant-se irreductible, situació molt més freqüent al nen que a l'adult. Una hèrnia encarcerada que no s'ha reduït porta a l'oclusió intestinal o a la gangrena per estrangulació. Per a alguns, però, ja es pot parlar d'estrangulació quan hi ha un problema de retorn venós a las vísceres herniades al sac. Quasi la meitat de les hèrnies intervingudes incarcerades a la infància tenen canvis evidents d'afectació vascular: edema, augment de mida, etc. i que a la vegada causen compromís vascular del testicle.

Incidència

Representen del 0,8-5 % dels ingressos en un hospital. Amb una freqüència estimada del 1-3 % de la població infantil i del 3-4,8 % prematurs. Afecta 9 cops més als barons que a les femelles.

El 38 % de hèrnies es descobreixen als primers 6 mesos de vida, i a l'any ja s'han descobert el 49 %

Les bilaterals són mes freqüentes en nenes i prematurs.

Clínica i exploració

Bultoma inguinal d'aparició intermitent a l'engonal, o llavi major, que augmenta en períodes d'augment de la pressió abdominal (plor, etc..) i que es redueix espontàniament als minuts o a les hores.

L'exploració es basa en la visualització, palpació i reducció de l'hèrnia, encara que a vegades en nens amb molt panicle adipós i amb una petita hèrnia, aquesta pot passar desapercebuda i en acudir a la consulta rarament aparegui; procurarem en aquest cas, forçar-los al plor... Si no trobem signes directes ens podrem basar en signes indirectes com el "Signo de la Seda", (de Gross), força valorable en el nen, l'engruiximent del canal inguinal o l'augment del diàmetre de l'orifici inguinal (de poc valor a la infància).

El diagnòstic, i per tant la indicació quirúrgica, es basa en la troballa de signes directes, o en signes indirectes clars acompanyats d'una història d'hèrnia clara. En cas de dubte procurarem rehistoriar a la mare i reexplorar al nen fins aconseguir un diagnòstic clar.

DD - Recordar que un teste criptorquídic o en ascensor pot confondre's amb una hèrnia, o un hidrocel comunicant.

Radiologia

És escàs el seu valor, encara que pot ser d'utilitat en els casos de tumoració inguinal en què es dubta en si es tracta d'una hèrnia incarcerada, en identificar aire a l'àrea inguinal, o en els casos d'oclusió per incareració. Han quedat desfasats els mètodes per identificar la bilateralitat en casos dubtosos, com son injectar 'Urografin' a la cavitat peritoneal (Ducharme), o per al diagnòstic d'hèrnies rares (ex.- crurals ) ja que s'han descrit complicacions relativament freqüents.

Complicacions

Les complicacions a l'infant són les mateixes que a l'adult: la encarceració i l'estrangulació, i la recidiva.

• Incarceració i estrangulació

La incarceració - hèrnia que no retorna espontàniament a l'abdomen - i la estrangulació - les incarcerades que passat un cert temps comença a patir isquemia el seu contingut.

Amb freqüència però, quan acudeixen a l'hospital s'han desincarcerat.

Destacarem els següents punts:

1. Les hèrnies s'incarceren al nen amb més freqüència, i més ràpidament que a l'adult porten a l'oclusió intestinal i a l'estrangulació. La incidència mitjana d'incarceració en nens es del 16-18 % i del 50 % en els tres primers mesos de vida.
2. És més freqüent la incarceració al lactant que al nen gran (l'anell és major i s'incarceren menys). Als primers, la incarceració al baró és 9 vegades la de la femella, i a la inversa, en nens grans és més freqüent la incarceració a la femella que al baró. Malgrat això, la incarceració en nenes és de menys risc donat que el sac sol contenir solament ovari i/o trompa i aquestes si estan incarcerades rarament s'estrangulen.
3. El 50 % d'hèrnies que s'intervenen abans dels 3 mesos de vida presenten algun signe de sofriment vascular.

Clínica de les hèrnies incarcerades

1. Dolor: Al 50 % de casos; plor i irritabilitat.
2. Vòmits: En 3/4 dels casos, per irritació peritoneal, solen ser de contingut gàstric, alguns biliosos, indicant l'oclusió intestinal.
3. Absència de deposicions: No és constant, per tant vòmits més deposicions poden confondren's cap una gastroenteritis aguda. Pot haver-hi rectorràgies en casos evolucionats.

Exploració

1. Tumoració inguinal: La presència de tumoració inguinal més o menys dura que no es pot reduir, al primer moment. Si hi ha una oclusió intestinal poden auscultar-se sorolls de lluita, distensió abdominal i peristaltisme evident a través de la paret abdominal.
2. Deshidratació: Pels vòmits, si porta vàries hores d'evolució.
3. Edema escrotal: Pot veure's amb relativa freqüència, i en alguns casos augment de la mida del testicle. Recordar que una hèrnia petita pot associar-se a torsió del teste.
4. Tacte rectal: Pot haver-hi sang i moc, i confondre's amb una invaginació. El tacte rectal ens permetrà també una palpació bimanual per assegurar que el canal està ple.

Incarceració amb nenes

Són molt rares en nadons nenes, mentre que són molt més freqüents quan parlem de nenes grans: d'un 14 % davant d'un 3,7 % en nens grans. Les hèrnies inguinals incarcerades en nenes solen contenir ovari i/o trompa, però la necrosi de l'ovari o dels annexes és molt infreqüent; es tractarà no com una urgència sinó com una urgència diferida.

• Recidiva

Es xifren en un 1 %. Per:

Resecció incompleta del sac herniari; el sac, més o menys llarg que queda al canal, es va agrandant fins crear una altra hèrnia.
Pacients amb malalties del teixit connectiu.
Quan el sac es molt friable, la part més profunda del sac ( prop dels elements del cordó), pot quedar enganxat a ells i recidivar.
Per a Holder el deixar un orifici inguinal profund molt ampli pot ser causa de recidiva.

• Atròfia muscular

Per infart en casos d'una hèrnia inguinal estrangulada.

Tractament

El tractament és la intervenció dies o setmanes després del diagnòstic. Amb preferència operarem abans els lactants, sobretot el baró de 3 mesos o menys d'edat amb una hèrnia inguinal i especialment si és D., ja que s'incarceren amb major facilitat. El tractament amb braguers esta completament contraindicat ja que és inefectiu i perquè poden encobrir una hèrnia inguinal incarcerada i arribar a l'estrangulació.

Tractament conservador de les hèrnies incarcerades: sedació i elevació dels peus del nen, col·locar una bossa de gel a l'engonal. El mètode conservador es pot assajar durant 1 o 2 hores, mentre estabilitzem al pacient, si és el cas; seguidament provarem la reducció manual (taxis) - ha d'intentar-se malgrat l'estat general del nen estigui afectat: pressió al fons de sac en direcció a l'anell inguinal; és efectiu en el 80 % de casos. Si la reducció és efectiva cal ingressar al malalt en observació i esperar 48 h perquè minvi l'edema i seguidament intervindrem. Si no ho aconseguim, es col·loca una SNG i s'intervindrà immediatament.

Intervenció

Banks al segle passat postulava que no passa com a l'adult, en el qual hi ha una incompetència del canal inguinal, i per tant ens hem de limitar a la resecció de la resta embiològica, que és el sac herniari, sense distorsionar el canal inguinal. Recomana, doncs, la resecció des de l'orifici inguinal superficial, sense obrir l'aponeurosi de l'oblic major. A Anglaterra popularitzen aquesta tècnica MacLennan i Herzfelt, i segueix sent una de les tècniques més emprades als països anglosaxons.

Vista però l'elevada taxa de recidives, Ferguson descriu la seva tècnica amb l'obertura de l'oblic major, i secció del sac a nivell del orifici inguinal profund. Per a nosaltres és la tècnica d'elecció. Obertura de pell i aponeurosi de l'oblic major, localització del sac després d'obrir el cremaster, dissecció dels elements del cordó deferent i vasos, apertura i lligadura per transfixió del mateix, punt de Baker en nenes i tancament de l'oblic menor, tancament de l'aponeurosis i per plans. En qualsevol cas sempre obrir el sac, per no seccionar nanses o trompa o ovari i ressecar-lo fins l'alçada de l'orifici inguinal profund, ja que un sac llarg pot ser causant de recidiva. Als casos amb una gran hèrnia inguinoescrotal es recomana la dissecció del sac distal amb obertura i per a alguns fins i tot l'eversió de la vaginal per evitar que es tanqui, causant un hidrocel no comunicant residual.

Un altre cas especial són les hèrnies per lliscament a les nenes, en què el contingut herniari (trompa i/o ovari), són d'inserció molt alta al sac, impedint la seva secció a nivell de l'orifici inguinal profund; està indicat a les hores efectuar una bossa de tabac per sobre dels esmentats elements i reintroduir el sac per l'orifici (per a Holder cal tancar-lo) i fixació amb un punt de Baker (punt desde el sac (lligament rondo) a l'oblic mitjà) fixant al vegada el sac i el lligament rodó, prevenint així la vasculació de l'úter, ja que haurem seccionat el lligament rodó.

Intervenció de les hèrnies incarcerades.- Si en l'obertura del sac, els intestins són viables, es reintrodueixen procurant abans visualitzar bé la part d'intestí que estava comprimida per l'anell, es disseca i lliga el sac. Si l'aspecte de l'intestí es dubtós, es banyen en sèrum salí calent i s'inspecciona als pocs minuts, si no es recuperen, se ressecarà l'intestí no viable y es suturarà terminalment. No sol ser necessària l'obertura de l'anell. S'inspecciona el teste i si hi ha dubte, es fa biòpsia peroperatòria, sols orquiectomia sinó es completament segura la inviabilitat del teste. Després de la reparació es tanca l'anell profund, el canal inguinal i per plans.

Postoperatori.- A les 4 h de la intervenció s'inicia la ingesta. Si hi ha resecció seguirem el postoperatori de la resecció intestinal amb SNG i esperar a alimentació fins al peristaltisme. Passades 24 h solen poder donar-se d'alta, el casos no complicats.

Bilateralitat

La bilateralitat ni tan sols ens la plantejem a l'adult; fer-ho en el nen és perquè veient les xifres de presentació quant al costat afectat, resulta que la major freqüència correspon a l'H.I.D., no obstant quan agrupem totes les hernies vistes als nostres pacients, es la bilateral la més frecuent, es a dir que moltes de las hernies unilaterals de presentació poc més tard han desemvelopat una hèrnia contralateral.

Això possiblement s'explica perquè quan una noxa o un retard en el fetus en el tancament del canals Peritoneu-vaginal C V-P), el lògic és que s'afecti globalment al fetus i per tant a ambdós canals, d'aquí la major tendència a la bilateralitat. Per un altre cantó el teste D. descendeix després que l'esquerra, per tant el temps de tancament del conducte peritoneu vaginal abans del naixement es menor ple costat dret, i major la possibilitat d'hèrnia inguinal dreta. Quant al sexe hi ha un predomini del sexe masculí, tant a l'adult com al nen, però d'una forma encara més marcada a la infància. Es lògic pensar que el pas de un teste, evidentment més voluminós que un lligament rodó, a travès del C.P-V. causi més problemes i menor possibilitat de tancament.

Se'ns planteja, doncs, vista l'alta proporció de bilateralidad, el problema de quines hèrnies hem d'intervenir: la clínicament evident o ambdós costats?

Hi ha diverses dades que venen al nostre ajut. Veiem en aquesta gràfica que la bilateralitat es relaciona de manera estreta amb l'edat. L'histograma mostra els casos de presentació bilateral, i els punts units amb una línia, el total de bilateralitats, sincròniques més asíncrones.

Veiem que quan menors són els pacients, major taxa de bilateralitat.

La incidència major correspon al primer any de vida que abarca quasi la meitad de totes les hèrnies fins als 15 anys. I sobretot als primers 6 mesos de vida on s'acumula el 38 %

Per una altra banda sabem que la taxa de bilateralitat en la noia és menor que en el noi; aquestes dates es refrenden en les series de Holder-Aschcraft en què intervenen només l'hèrnia clinicamente evident trobant que al grup de nens per sota de P l'any

La taxa de reintervenció de l'hèrnia contralateral és del 47,3 %, mentre que per damunt de l'any aquesta taxa es redueix al 11 %. Semblants són les xifres de Kiesewetter-Parenzan que reintervenen el 30% dels nens per sota dels 3 anys d'edat.

Existen múltiples actituts davant aquestes troballes, persisitint dons la controvèrsia de si s'ha d'intervenir o no, sistemàticament el costat contralateral. Per Gross es mandatori encara que hi hagi poca freqüència d'hèrnia en el altre costat. Per altres autors el trobar hèrnia contralateral es quasi la regla, però lo normal es el trobar no una veritable hèrnia sinó un procés vaginal patent, que es tancaria per si sol, i no recomanen l'abordatge bilateral, ja que les veritables hèrnies només es troben en un 10% dels casos i segeixen intervenint sols les hèrnies clinicamente aparents. Hi ha qui considera indicada la intervenció bilateral en nens de fins els 2 anys y en nenes de fins els 6 anys. Altres grups tenen en compta el fet de que la major bilateralidad en dona al sexe femení i intervenen bilateralmente a totes les nenes per sota dels 2 anys i als nens per sota dels any. D'altres, tenin present la gran diferència estadistica entre les H.I.Es. i les H.i.B. presuponen que qualsevol H.I.Es. te majors possibilitats de ser Bilateral i les intervenen bilateralmente, sobretot en nens per sota del any de vida.

Situacions especials

Quan, en obrir el sac en una nena, trobem en lloc de la trompa i/o ovari un testicle hipoplàsic. Possiblement estarem davant d'una feminizació testicular (46 XY), obtindrem una biòpsia per confirmar el diagnòstic i abans de la pubertat es procedirà a la resecció de les esmentades gònades. O la troballa de gònades anòmales com testes hipoplàsicos, ens ha de fer descartar intersexes, o una Síndrome de Turner (ovaris en forma de cintes).

A vegades no hi ha deferent o és hipoplàsic, o trobem anomalies de l'epidídim, fet que s'associa a agenèsia renal homolateral o a mucoviscidosis (quan es vegi, sempre fer una UIV. i un test de la suor).

L'abscència de deferent no significa sempre absència del teste (tenen un origen embriologc diferent).

Una altra raresa és la presència d'una corda esplenogonadal (fusió esplenogonadal).

Per últim, una recidiva, si bé pot ser per problemes técnics, en moltes ocassions a causa d'un problema del nen, com una malaltia del teixit conectiu, un Heler-Danlos o un Hunter-Hurler. Sobretot si es tracta d'un lactant petit amb H.I.B. en qui les dues hèrnies recidiven al poc de la intervenció; poden ser pacients afectes d'aquests processos, que per l'edat no han desenvolupat clínica.

Als nens amb hidrocefàlia i que requereixen un shunt ventricle-peritoneals, és posssible que en establir-lo, si tenen una comunicació peritoneo-vaginal permeable, encara que sense clínica desenvolupin grans hèrnies. La reparació es fa amb la tècnica habitual sense especials complicacions ni més taxa de recidiva.

A les extròfies vesicals amb freqüència s'asocien amb hèrnies, que tampoc presenten especial taxa de complicacions.

Recordarem que la criptorquídia, sobretot amb el teste alt, s'acompanya d'un sac herniari molt fi i friable.

Altres hèrnies i hidrocels

• Hèrnia inguinal directa: Constitueixen del 0,5 al 2 % de les hèrnies, en ocasions associades a hèrnies inguinals indirectes. Cal recosntruir el lligament de Cooper.
• Hèrnia femoral: constitueixen el 0,4 % de les hèrnies. Cal reparar el canal inguinal, més lligadura del sac i reconstrucció del lligament de Cooper.